Alle gegevens op dit intakeformulier worden vertrouwelijk behandeld en verwijderd wanneer deze niet meer nodig zijn.
Naam Beroep Adres E-mailadres Telefoonnummer
Naam kind Geef een korte schets van de gezinssituatie Hoe zijn de relaties onderling?
[cf7mls_step cf7mls_step-1 "Stap 2: De hulpvraag" ""]
Waar zou jij/zouden jullie graag hulp bij willen? Sinds wanneer speelt dit? Zijn hier al andere hulpverleners voor geraadpleegd?
[cf7mls_step cf7mls_step-2 "Terug naar gegevens" "Stap 3: Het kind" "Step 2"]
Geef een korte omschrijving van het gedrag van je kind? Is er iets wat dit gedrag verbetert? Is er iets wat dit gedrag verslechtert? Kun je een beschrijving geven van je kind van baby tot nu. Denk hierbij aan zwangerschap, geboorte, baby, peuter, kleuter …) Zijn er in de tijd bijzonderheden geweest die van belang kunnen zijn? Herkent u het gedrag rondom de hulpvraag uit jongere jaren of is dit plotseling gestart?
[cf7mls_step cf7mls_step-3 "Terug" "Stap 4: De ouders" "Step 3"]
Hoe is de huidige situatie voor jullie als ouders? Heeft het gedrag/ het probleem invloed op jullie relatie of op jullie gezin? Zo ja, kun je dit beschrijven. Hoe gaan jullie op dit moment om met de situatie?
[cf7mls_step cf7mls_step-4 "Terug" "Stap 5: De school" "Step 4"]
Op welke school zit je kind? En in welke groep? Heeft je kind een of meer leerkrachten? Juf of meester? Hoe gaat het op school? Welk gedrag ziet de school? Hoe is de relatie met de leerkracht? Heeft je kind vriendjes en/of vriendinnetjes op school?
[cf7mls_step cf7mls_step-5 "Terug" "Stap 6: Intake sturen" "Step 5"]
Op welke dag(deel) komt een afspraak jou/jullie het beste uit? Maandag: OchtendMaandag: Vroege middagMaandag: Late middagDinsdag: OchtendDinsdag: Vroege middagVrijdag: OchtendVrijdag: Vroege middag
Klik hieronder op 'Intake verzenden' om je/jullie intake te verzenden.
Gelieve dit veld leeg te laten[cf7mls_step cf7mls_step-6 "Terug" "Step 6"]
